Il dichiarante

                        IN BOLLO                                                         

                                                                              Al Signor Sindaco
                                                                          del Comune di
                                                                                NOVELLARA (RE)
Il/La sottoscritta, presa conoscenza che, in caso di falsa dichiarazione sara' applicata nei suoi confronti la pena stabilita dall'art. 496 del Codice Penale, Sig./Sig.ra  ____________________________________________________________, nato/a a _____________________________________________________ il ___________________________, residente a _________________________________ in Via ________________________________________________ rivolge domanda alla S.V. affinche' il defunto (grado di parentela)___________________________________________, 
Cognome __________________________________ Nome ___________________________________________          nato/a a ______________________________________ il ____________________, residente in vita a ______________________________________________________ morto/a a ______________________________________ il ____________________________ venga:

□ TUMULATO A TITOLO DI PRESTITO PRESSO:
LOCULO ______ ARCATA/SETTORE _________ FILA _______ CIMITERO DI ____________________________ 
Dato in concessione □ */le - □ perpetua a _______________________________________ in data _________________ MOTIVAZIONI: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 

 

□TUMULATO PER PARTICOLARI BENEMERENZE (Art. 93 Punto 2. D.P.R. 285/1990)  PRESSO:
LOCULO ______ ARCATA/SETTORE _________ FILA _______ CIMITERO DI ____________________________ 
Dato in concessione □ */le - □ perpetua a _______________________________________ in data _________________ MOTIVAZIONI: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

□ INUMATO IN CAMPO DEDICATO ALLA SEPOLTURA MUSULMANA (Delibera C.C. del 29/11/2012, n. 66)  PRESSO il CIMITERO di SANTA MARIA Comune di NOVELLARA (RE) 

□ INUMATO IN CAMPO DEDICATO ALLA SEPOLTURA EBRAICA (Delibera C.C. del 29/01/1979, n. 9)  PRESSO il CIMITERO urbano di NOVELLARA (RE) 

___________________________ lì ________________________  

    

Allegati: 

□ copia documento d’identità del dichiarante
□ consenso al prestito del concessionario Loculo
□ nullaosta del Rappresentante la Comunità ebraica