Marca da bollo 
16,00 euro	

PROT.	

CAT……..CLASS........FASC........	

All’Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di Novellara (RE)

Io sottoscritto
Cognome/Nome:______________________________________________________________

data di nascita:  _ _ / _ _ / _ _ _ _

luogo di nascita ________________________________  Stato : ________________________

residente a :  __________________________________________________________________

Via ____________________________________________________________________ n. ___    

C H I E D O

ai sensi dell'art. 12 comma 11 del D.P.R. 3.11.2000, n. 396, la trascrizione nei registri di stato civile  del Comune di NOVELLARA dell'unito atto di morte, documento redatto (1):
 su modello plurilingue rilasciato in base alla vigenti convenzioni internazionali
 in lingua________________________________________________, tradotto nel testo italiano(2) 
e legalizzato da (3) __________________________________________, relativo a:
Cognome/Nome:______________________________________________________________

data di nascita:  _ _ / _ _ / _ _ _ _

luogo di nascita ____________________________________________, già residente in Novellara.

Novellara _______________________ 

							                 In  fede
					
					            __________________________________ (4)

======================================================================

Comune di NOVELLARA - Ufficio dello Stato Civile (5) 

La presente richiesta è stata sottoscritta in mia presenza.   

Richiedente riconosciuto con  _______________________________________________________

L’Ufficiale dello Stato Civile

Avvertenze

1)	Barrare la condizione ricorrente

2)	Gli atti e i documenti redatti in lingua straniera devono essere accompagnati da una traduzione in lingua italiana che deve essere certificata conforme al testo straniero dall’autorità diplomatica o consolare ovvero da un traduttore ufficiale o da un interprete che attesti, con giuramento davanti all’ufficiale dello stato civile la conformità al testo straniero (art. 22 D.P.R. 3.11.2000, n. 396).

3)	I documenti e gli atti dello stato civile formati all’estero da autorità straniere devono essere legalizzati , salvo la vigenza di convenzioni esentative (art. 21 3 comma D.P.R. 3.11.2000, n. 396 ). 
Le firme sugli atti e documenti formati all’estero da autorità estere e da valere nello Stato italiano sono legalizzate dalle rappresentanze diplomatiche o consolari italiane all’estero. Quelle su atti e documenti rilasciati da una rappresentanza diplomatica o consolare estera residente nello Stato, da valere nello Stato italiano, devono essere legalizzate a cura delle Prefetture (art. 33 2 e 4 comma D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

4)	Apporre la firma per esteso e leggibile

5)	La domanda, corredata dalla copia dell’atto da trascrivere può essere presentata personalmente dall'interessato o inoltrata a mezzo posta unitamente alla fotocopia di un documento di identità personale.