IN BOLLO

PROT.	

CAT  XI  CLASSE   1   FASC........	

All’Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di Novellara (RE)

Oggetto: Richiesta di trascrizione di matrimonio avvenuto all’estero.

lI/I sottoscritto/i
1)	Cognome _____________________________ Nome: ______________________________
Data di nascita:  __________________________________________________________________
Luogo di nascita :   _______________________________________________________________                                          Stato : __________________________________________________________________________
Residente a :  NOVELLARA (RE)      Via   ___________________________________ ______ 
Cittadinanza : ____________________________________________________________________

2)	Cognome _____________________________ Nome: ______________________________
Data di nascita:  __________________________________________________________________
Luogo di nascita :   _______________________________________________________________                                          Stato : __________________________________________________________________________
Residente a :  NOVELLARA (RE)      Via   ___________________________________ ______ 
Cittadinanza : ____________________________________________________________________

C H I E D E / C H I E D ONO

ai sensi dell'art.19 comma 1 del D.P.R. 3.11.2000  n. 396, la trascrizione nei registri di Stato Civile del Comune di NOVELLARA dell'unito atto di matrimonio                                           Data del matrimonio  ______________________________________________________________ 
Luogo del matrimonio _____________________________________________________________ Stato____________________________________________________________________________
L’atto di matrimonio è redatto:
□ su modello plurilingue rilasciato in base alle vigenti convenzioni internazionali
□ in lingua _____________________________ e tradotto nel testo italiano da:
□  TRIBUNALE di REGGIO EMILIA
□  _______________________________________________
e legalizzato  dal CONSOLATO/AMBASCIATA D’ITALIA IN ___________________________

DICHIARA / DICHIARANO, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 

□  Che l’atto di matrimonio in oggetto  non è mai stato trascritto nei registri di Stato Civile di  
   alcun Comune Italiano;

□  Di avere preso visione della seguente informativa: 

ART. 12 del Regolamento EU 679/2016 La informiamo che i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge o dal regolamento. La comunicazione e la diffusione ad Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessario per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei suoi dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. In ogni caso la protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazione della amministrazione presso la quale tali dati possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l’impossibilità di dar corso all’istanza da Lei avanzata. Il titolare del trattamento dei dati personali da Lei sopra riportati è il Comune di Novellara, Piazzale Marconi 1 (G.C. n 90/2018). Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare i diritti riconosciuti al capo III del citato Regolamento. Tutti i riferimenti dell RDP-PO sono sul sito istituzionale alla voce Privacy

□   Di acconsentire affinché i dati forniti possano essere trattati per fini istituzionali di  
    pubblica utilità e per  fini esclusivamente collegati alla pratica in corso

□  Di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
2. L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a verita' equivale ad uso di atto falso;
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale;
4. Il cittadino straniero NON può utilizzare lo strumento dell'autocertificazione - fino al 31/12/2018 - nei procedimenti disciplinati dalle norme sull'immigrazione. (Cfr. L. 19 del 27/02/2017 art. 5 comma 5). 

La domanda, corredata dell’atto originale da trascrivere, può essere presentata personalmente dall'interessato o inoltrata a mezzo posta unitamente alla fotocopia di un documento di identità personale ,  tramite pec o per tramite di  persona delegata . Tale richiesta da parte di entrambi i comparenti conferma la volontarietà del vincolo matrimoniale precedentemente contratto.

Novellara data _______________________

1) _________________________________   

                           2) ___________________________________  

PARTE RISERVATA AL COMUNE

Comune di NOVELLARA - Ufficio dello Stato Civile  

Si attesta che la presente richiesta è stata sottoscritta in mia presenza dal/i richiedente/i riconosciuti a mezzo di esibizione di:

1)	_________________________________________________________________________________________ 

2)	_________________________________________________________________________________________
   
Lì ______________________

				                          L’Ufficiale dello Stato Civile delegato 

                                                       ________________________________

Modulo aggiornato dal comune di Novellara ottobre 2018